今年，海北州卫健委聚焦农牧区慢病“发现难、管理散、随访虚”问题，以家庭医生签约服务为抓手、以“红黄蓝”三色预警为牵引、以信息化平台为支撑，推动慢病管理由“被动应对”向“主动管护、全程闭环”转变。全州高血压、糖尿病患者规范管理率均超过75%，脱贫人口和监测户慢病患者随访率、救治率均达100%。

一是精准识别，建强监测预警链。依托全国防止因病返贫动态监测系统，对全州6929户22970人监测对象逐户核实健康状况，按年度就医费用分档标记“红黄蓝”三色预警，联合医保、民政部门开展风险联判、分级响应。目前，1534名脱贫人口纳入35种大病专项管理，三类重点监测户483名大病患者全部得到救治，规范救治率达100%。

二是闭环管理，打通全程服务链。构建“筛查发现—建档签约—规范随访—分级转诊—救治兜底—效果评价”六环节闭环管理机制，以基层摸排和诊疗发现为入口，及时建档签约；对4251名四类重点慢病患者落实“一人一档、一季一访”，随访完成率达100%；指标异常者及时向上转诊，病情稳定患者下沉村卫生室管理；对大病、重病困难群众落实专项救治和“一站式”结算；定期抽查随访质量、回访群众满意度，结果与团队绩效挂钩，确保“发现一人、管好一人”。

三是数字赋能，贯通信息支撑链。依托全民健康信息平台和山东众阳信息化平台，推动电子健康档案、电子病历、公共卫生信息互联互通，远程医疗服务向村卫生室延伸；签约、随访、预警、转诊全程线上留痕，随访信息实时录入监测系统，异常指标自动提醒、三色预警自动推送，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。目前，常住人口签约率达81.48%，重点人群签约率达95.93%。

四是强基融合，夯实基层网底。254家村卫生室完成“四室分离”标准化建设，配齐“十小件”设备和60种以上基本药品；37家乡镇卫生院均达到服务能力标准，中藏医馆实现100%覆盖，85%的村卫生室可规范提供中藏医药服务；村级公共卫生委员会实现全覆盖，推行“公共卫生委员会+家庭医生团队+村卫生室”协同服务模式，把健康摸排、随访动员做到群众家门口。

下一步，海北州将持续深化数据共享和智能预警应用，强化慢病管理技能培训和州级专家对口指导，推动慢病管理向高质量、精细化方向持续升级。