为贯彻落实安徽省医保局 财政厅 税务局联合出台《规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案》（皖医保发〔2026〕12号）文件精神，结合我市实际，我局研究起草了《关于调整淮北市职工基本医疗保险部分政策的通知》，现面向社会公开征求意见。

征集时间：2026年11月13日-12月14日；

征集方式：电子邮箱，188109378@qq.com；

联系电话：0561-3060916；

通讯地址：淮北市相山区孟山北路46号，淮北市医疗保障局待遇保障科；

附件：《关于调整淮北市职工基本医疗保险部分政策的通知》

淮北市医疗保障局    

2026年11月13日    

附件

关于调整淮北市职工基本医疗保险部分政策的通知

为深入贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》，根据安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 国家税务总局安徽省税务局《关于印发〈规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》要求，现对我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）部分政策进行调整，特通知如下：

一、调整缴费政策

（一）缴费基数。职工医保基金的缴费基数严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。用人单位依法依规按本单位全部参保职工缴费基数之和作为缴费基数，参保职工以本人上年度月平均工资总额作为个人缴费基数。缴费基数上下限按现行政策执行。

（二）缴费费率。将我市职工医保单位基准费率（含生育保险），调整为企业及其他单位（发放生育津贴）费率7.45%（含生育保险0.8%）、机关事业单位费率7.05%（含生育保险0.5%）。

（三）灵活就业人员缴费。将我市灵活就业人员费率（含生育保险），调整为企业单位费率7.45%，灵活就业人员可选择按建立个人账户方式缴费，费率在上述费率基础上增加2%，增加部分计入本人职工医保个人账户；也可选择按照企业单位费率缴费，不建个人账户。

（四）在职职工补费。将我市在职职工补费调整为按照申请当月的医疗保险费标准进行补费。

（五）待遇享受时间。单位职工首次参保缴费后次月享受医保待遇，灵活就业人员首次参加职工医保的，按月连续足额缴费3个月后的次月享受职工医保待遇。单位职工、参加职工医保的灵活就业人员参保后，未按月连续足额缴纳基本医保费的，次月起停止享受职工医保待遇。中断缴费或办理基本医保关系转移接续的，在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的医疗费用医保基金按规定予以支付；未足额补缴费用的，缴费后次月享受医保待遇，中断期间费用医保基金不予支付。单位职工中断缴费超过3个月后重新缴费的，自足额补缴次月起享受待遇，中断期间费用医保基金不予支付；灵活就业人员中断缴费超过3个月后重新缴费的，在按月连续足额缴费3个月后的次月享受职工医保待遇。

已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，由职工医保转为居民医保，在3个月内接续的，不设待遇等待期，超过3个月接续的，设置3个月待遇等待期；由居民转为职工的，在职工医保待遇享受期开始前，居民医保待遇享受期限保障至当年底。

职工大额医疗费用补助等随同职工医保按月缴纳，待遇享受时间与职工医保保持一致。

（六）缴费年限。职工医保累计缴费年限统一为男职工不低于30年、女职工不低于25年，且实际缴费年限由不低于10年逐年调整至不低于15年（包括军人服现役年限），2027年、2028年、2029年及以后办理医保在职转退休的，实际缴费年限分别按不低于11年、13年、15年执行。职工医保参保人员达到法定退休年龄，且缴费年限符合规定的，按规定办理在职转退休手续后，次月享受退休人员职工医保待遇；缴费年限未达到规定的，可继续按月缴费至规定年限，或在办理在职转退休手续时，按办理医保退休当年的缴费基数和费率一次性补缴至规定年限，补缴费用全部计入统筹基金。

（六）转移接续。职工医保参保人员跨统筹区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算，但重复缴费期间的年限不重复计算。退休人员不办理医保关系转移接续手续。

二、调整待遇政策

（一）职工医保支付限额。一个自然年度内，参保职工在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保统筹基金年度最高支付限额调整为40万元。

（二）住院起付线。职工医保住院起付线调整为：一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。

（三）住院报销比例。职工医保住院报销比例调整为：一级及以下医疗机构政策范围内报销比例，在职95%、退休97%；二级医疗机构政策范围内报销比例，在职90%、退休92%；三级医疗机构政策范围内报销比例，在职85%、退休87%。

（四）异地就医。规范办理异地长期居住、异地安置、常驻异地备案的参保职工在备案地就医的，执行本市待遇保障政策。临时外出就医人员按照安徽省职工医保异地就医报销政策等有关规定执行。

三、职工大额医疗费用补助待遇

整合本市职工大额医疗费用补助与职工大病保险政策，统一为职工大额医疗费用补助。调整我市职工大额医疗费用补助待遇保障范围。一个自然年度内，参保职工个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过职工大额医疗费用补助起付线的部分，实行分费用段按比例报销。

（一）起付线。职工大额医疗费用补助年度起付线为1.7万

元。

（二）报销比例。政策范围内费用起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

参保职工被相关部门认定为特困人员、低保对象，职工大额医疗费用补助起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

（三）支付限额。职工大额医疗费用补助年度支付限额为40万元。

（四）支付范围。按省统一规定，参照基本医疗保险目录执行，基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用、超支付标准自付费用、跨省异地就医降比例部分等不纳入支付。对于超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用，2027—2029年，按照固定报销比例对超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用进行报销，报销比例每年分别为40%、30%、20%。2030年起不再纳入职工大额医疗费用补助支付范围。

（五）资金来源。现行筹资模式不变,今后根据参保职工保障需求和基金承受能力动态调整。

四、组织实施

各县区医保、财政、税务部门要提高政治站位，统一思想认识，充分认清职工医保省级统筹的重要意义。进一步健全风险防范化解机制，做实做细政策宣传解读，合理引导社会预期。在推进实施过程中出现重大问题，要及时向市级主管部门报告。

本通知自2027年1月1日起施行。