医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是重大政治任务和民生底线。今年以来，鄂尔多斯市康巴什区医疗保障局紧扣“减存量、遏增量”目标，把“查问题”与“促规范”、“强监管”与“优服务”、“治当下”与“立长久”一体推进。经过集中攻坚，康巴什区医保基金监管从“单点查处”向“全链条闭环”转变，从“人工盯防”向“数智赋能”转变，从“医保独唱”向“部门协同”转变，一批群众反映强烈的欺诈骗保、违规收费、购药不放心等问题得到有效纠治。

高压严打，基金

“跑冒滴漏”被堵住

康巴什区构建“整改‘回头看’+机构自查自纠+区级全覆盖检查+国家飞检+市级移交线索核查+智能疑点核查”六维一体的检查格局，对定点医药机构实行检查地域、机构类型双向全覆盖。

康巴什区定点医药机构70家实现全覆盖检查；累计检查药械经营使用单位42家，远程查房27次、现场稽核4次，检查7326人次。行政立案16件、综合运用约谈、支付资格记分、中止医保协议、暂停结算、解除协议、曝光典型案例等措施，实现“协议处理—行政处罚—信用惩戒—纪法衔接”闭环处置，做到“查实一起、整改一起、震慑一片”。

闭环销号，相关问题实现“清零见底”

康巴什区坚持“发现一个问题、解决一类问题”，建立“清单化+闭环式”排查整改体系和问题审核复核机制，实行倒排工期、日调度、对账销号。

目前，检查发现的相关问题已全部整改到位，整改率100%。对检查发现的问题落实“专人跟踪、逐项复核、销号留痕”，建立《康巴什区医疗保障局压实定点医药机构医保基金使用主体责任建立健全整改闭环机制》，推动问题整改，清仓见底。

协同作战，一条线索牵出“全链条”震慑

成立由区委、区政府主要负责同志任组长的群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作领导小组和“医保+卫健+市监+公安”联合专班，健全线索双向移送和行刑纪衔接机制。

今年以来，康巴什区医疗保障局向区纪委移送线索5件，向区卫健委移送5件，向区市场监督管理局移送5件；深化药品追溯码应用，联合公安、市场监管等部门对职业开药人、药贩子、医药机构实施全链条穿透式打击；组建跨部门联合复查组，严格落实“整改一条、复核一条、销号一条”，必要时组织“四不两直”突击检查，破解了过去“医保单打独斗、部门各管一段”的难题。

源头规范，群众就医购药

更放心、更实惠

一是诊疗收费更规范。把履约考核与日常监管、智能监控、稽核检查捆绑，形成“日常检查+定期考核+结果运用+整改闭环”常态化模式，完成70家定点医药机构履约考核。严格执行《处方管理办法》和执业药师在岗审核，全面依托医保电子处方中心流转，虚假处方、重复开药、超量取药得到有效遏制。

二是药价药质更托底。对零售药店医保药品量价比较指数持续监测，7月以来核查处置销售价格异常药品21条，引导药价回归合理区间；落实集中带量采购，基层医疗机构常用药配备品种由228种扩充至560种，增幅145.6%，群众就近就能用上“放心药”“便宜药”。

三是经办服务更暖心。精简材料、压缩时限、优化流程，“一窗通办”“一网通办”“掌上办”走深走实，窗口好评率100%，群众跑动次数和办理时长显著下降。精准落实生育津贴惠民政策，生育津贴直接发放至个人，并将灵活就业人员、农牧民工、新就业形态女职工纳入生育保险全覆盖；康巴什区参保64487人，参保率稳定保持在95%以上，基金运行安全可持续。

四是社会共治更有形。聘请9名社会监督员（社会医保基金监管员），开展进社区、进机构、进企业集中宣传15次，发放宣传折页4000余份，医保类政务热线投诉明显下降，“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围初步形成。

康巴什区医疗保障局坚持“当下改”与“长久立”并重，围绕检查中暴露的裁量标准不清、责任链条悬空、协同衔接不畅等短板，初步形成“1个统领规则+3类配套制度+N项操作细则”的制度体系，把整治成果固化成长效机制，守护基金安全底线，持续提升群众看病就医的获得感、幸福感、安全感。