来源：21世纪经济报道

记者：闫硕

医保数智化建设持续深化，国家医保局面向社会传递权威、实用的医保数据。

7月6日，国家医保局正式推出“医保数智库”专栏，定期发布医保相关数据，进一步挖掘数据潜力，释放数据价值，推动医保治理理念与服务模式转变。截至目前，已发布四期。

数据显示，我国医保参保人数从1998年的1878.7万人增长至2025年的13.31亿人，快速扩面后长期稳定在高位；同期，医保基金收入从60.6亿元增长至3.59万亿元，支出从53.3亿元增长至3.00万亿元，基金运行总体平稳。

基本医保药品目录是医保政策落地的核心载体。2000年，目录内药品为1535种，到2025年已增至3253种，实现翻倍。若按药品通用名计算，截至2026年7月3日，目录内3253种药品对应药品通用名5890个，基本覆盖常用药物。

作为我国医药领域最大的战略购买方，医保也在通过集采等工作持续惠及民生。数据显示，2023—2025年，我国TOP10疾病的药品费用占比均呈现逐年下降趋势；同时，医疗机构等级与费用构成之间的关联更趋合理。

一张覆盖全民的医疗保障网正越织越密，医疗改革持续向纵深推进。

扩容全品类用药保障

1998年，我国城镇职工基本医疗保险制度全面启动，配套顶层文件明确要建立医保药品目录管理制度；2000年国家正式印发第一版《国家基本医疗保险药品目录》，标志着全国统一的基本医保药品目录制度正式建立。

8月5日，国家医保局发布《2000年—2025年国家基本医保药品目录相关数据》。整体而言，自首版医保目录发布以来，目录内药品数量已实现翻倍，至2025年目录内药品达3253种，其中西药1857种，中成药1396种。

为推动用药可及，鼓励医药创新，2017年，相关部门建立独家品种谈判准入制度，当年协议期内谈判品种为36种，随后快速增加，2025年达472种。当前，我国已形成了独家品种谈判准入、非独家品种竞价准入的分类准入机制，有效增加了临床用药的选择。

中药饮片是中医药领域的重要组成部分。2019年，为进一步提升中药饮片保障范围的精准性，医保等部门对中药饮片的管理办法进行了重要调整，由原先的排除法转变为准入法，并明确纳入892种已制定国家标准的中药饮片。

此后，国家层面未对医保中药饮片的数量和内容进行更改，不过，2020年相关部门赋予了省级医保部门在国家医保目录基础上调整医保支付范围内中药饮片的权力，增强了地方对医保中药饮片管理的自主性。国家医保局同时明确了30余种地方不得纳入支付范围的中药饮片。

此外，分类别看，医保目录新增谈判准入药品整体持续增加，2017年为36种，2025年为112种；抗肿瘤药物（西药）则由2000年的54种增长至2025年的219种；罕见病方面，第一批罕见病目录于2018年印发，当年医保目录内该类别药物为39种，2025年增加至121种。

值得一提的是，2017年，目录内儿童用药有580余种，2018年以来，目录内新增儿童用药达230种。

“儿童用药”指有儿童适应证和明确儿童用法用量的药品。国家卫健委此前在相关政策解读中指出，当前我国儿童用药数量少、适宜剂型规格缺乏、说明书信息不全、企业积极性不足、供应能力薄弱、药学服务跟不上等问题依旧突出。也因此，近年来我国持续加大儿童用药研发扶持力度。

有业内专业人士向21世纪经济报道记者分析，近年目录调整持续向儿科刚需药、儿童罕见病药等倾斜，一方面可以减轻患儿家庭药费负担，补齐儿科诊疗用药短板；另一方面也释放政策信号，激励药企深耕儿童药创新研发，全方位筑牢儿童医疗保障防线。

优化医疗费用结构

优化医疗费用结构是深化医药卫生体制改革的核心目标之一。近年来，国家医保局通过集采、支付改革、价格调控等举措，系统推进医疗费用结构调整提质。

8月7日，国家医保局发布《2023—2025年医保结算住院人次TOP10疾病费用结构分析》，对外公布脑梗死、肺感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病等10种常见病出院人次、次均费用等核心数据。


2023—2025年TOP10疾病药品费用占比年度趋势｜图源-国家医保局官网

在TOP10疾病近三年药品费用占比趋势方面，以出院人次最多的脑梗死为例，该疾病2023—2025年医保结算住院超4500万人次，次均费用达8441.23元，每年的药品费用占比呈递减趋势，三年分别为29.22%、27.42%、26.01%。其他九种疾病药占比同样呈现逐年下降趋势。这表明集采、支付方式改革等医保改革工作在降低药品费用占比方面取得明显效果。

其中，集采已成为挤压药品价格水分、重塑国内医药竞争格局的重要力量。8月6日，国家组织药品联合采购办公室正式公布第12批集采中选结果，本次集采65种药品全部采购成功，覆盖抗感染、抗肿瘤、抗血栓、降血糖、降血压、降血脂、风湿免疫、消炎镇痛等领域的常用药品，中选结果将于今年内实施。叠加前11批，集采累计采购药品达555种。

在支付方式改革方面，近年来，我国持续推进DRG/DIP按病种付费改革，《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，经过三年试点、三年行动计划，目前按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。按病种付费结算的出院人次占符合条件出院总人次的91.8%，按病种付费结算的医保基金占符合条件医疗机构结算的住院基金的89.3%。

一位业内人士向21世纪经济报道记者透露，DRG/DIP 3.0版发布工作目前已进入收尾阶段，落地后将持续赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

此外，国家医保局此次公布的数据显示，医疗机构等级与费用构成之间存在相关性。以冠状动脉粥样硬化性心脏病为例，在2023—2025年间，三级、二级、一级医院药品费用占比分别为14.64%、26.45%、38.54%；同期耗材费用占比则为28.59%、13.50%、1.47%。

这意味着，随着医疗机构等级的提升，药占比显著下降，而耗材费用占比在需要进行高值耗材介入或复杂手术的疾病中则显著上升。同时，不同疾病间的费用结构存在差异，反映了其治疗路径的差异。

国家医疗保障局党组书记、局长章轲在近日发表的署名文章中指出，深化以按病种付费为主的医保支付方式改革，健全按病种付费分组方案动态调整机制，发布按病种付费3.0版分组方案，进一步提升支付管理科学化水平，助力医疗机构提质增效。常态化发布医保基金运行、结算清算、医疗机构基金使用等数据，向医疗机构“亮医保家底”，对医疗机构运行进行可视化比较，助力医疗机构加强内部管理。