作为全市医保智能监管改革试点区，松江于5月1日上线医保智能监管事前提醒系统，在医生开方、药店结算环节配置数字化“智能助手”。自上线以来，全区医院端接口累计调用事前提醒362.9万余次，药店端调用53.2万余次，触发事前提醒超2万次，挽回违规基金金额103万余元。

门诊医师接诊开药

过去，跨院重复配药、单次购药量偏大、药品倒卖等问题，往往要等到费用结算完成后才被发现，此时已经造成医保基金损失，追回处置难度较大。

为此，区医保局主动对接市医保局，争取改革试点，接入医保智能监管事前提醒系统，并通过座谈收集区内医药机构在系统改造、接口对接、业务培训等方面的现实诉求。“系统上线后，建立专项工作群，每日跟踪接入进度，对尚未完成改造的机构逐一电话指导，保障各机构接得进、用得好。”区医保局基金监管科负责人介绍。目前，全区定点医药机构接入率达99.4%，暂列全市第一。

如今，该系统已嵌入门诊挂号、门诊收费、药店收费、住院登记、医生下达医嘱等关键业务节点，且实现全市数据互通，可实时比对医保用药规则，调取分析跨区就医记录、追溯码信息，识别不规范诊疗行为并弹窗提示，医务人员当场即可核对调整，实现监管关口前移至诊疗行为发生之前，从源头减少不合理医保支出。

事前审核系统提示弹窗

“开药前看一看弹窗提示，心里更有底。”上海交通大学医学院附属松江医院儿科门诊医师陆佳露对此深有体会。此前，她准备为一名3岁流感患儿开具玛巴洛沙韦干混悬剂时，系统立刻弹窗提示，该药品医保支付限定适用513岁人群。陆佳露随即核对患儿年龄与病情，及时调整用药方案。“医保用药规则更新频繁，临床需要兼顾的情况复杂，弹窗相当于多一层复核提醒，让处方开具更加严谨稳妥。”陆佳露说。

据介绍，事前提醒并非强制拦截，重在为医务人员提供复核提示，充分尊重临床诊疗自主权。针对多次触发预警却处置不到位、涉嫌基金违规的线索，医保部门将通过事中审核、数据分析、事后核查跟进处置，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全链条闭环监管模式。

值得一提的是，围绕医保基金管理突出问题，区纪委监委集中整治专班通过现场查验事前提醒系统使用实况，推动主责部门扛牢主责，扎实提供“一对一”帮扶。接下来，区纪委监委也将继续紧盯数据异常波动，定期抽查预警线索处置成效，严防“一弹了之”、虚假整改，牢牢守护群众“看病钱”。

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